Balsamhaus, die Apotheke in Panschwitz - Kuckau

 

 

 

 

Zuzahlungsbelege:

 

 

 

 

 

 

Gerne übersenden wir Ihnen eine Übersicht über die in unserer Apotheke geleisteten Zuzahlungen.

Als Privatpatient benötigen Sie für Ihre Kasse und fürs Finanzamt Zuzahlungsbelege. Mit diesen können Sie die von Ihnen übers Jahr an uns gezahlten Beträge den obigen Institutionen nachweisen.

 

 

Wir bieten Ihnen als Service das Zuschicken von Sammelbelegen an. Sie ersparen sich damit eine lästige Belegsammlung und einen zusätzlichen Gang zum Apotheker.

Damit wir Ihnen die Belege zuschicken können brauchen wir die im nachfolgenden Formular abgefragten Informationen.

Bitte tragen Sie in das nachfolgende Formular die notwendigen Daten Ihrer Krankenversicherungskarte ein:

 

 

Bestellung von Zuzahlungsbelegen

 

 

notwendige Angabe

 

 

 

Ich bin schon Kunde bei Ihnen und meine Kundennummer ist:

 

 

Kunden Nummer

 

 

 

 

 

 

 

 

Krankenkassen Nummer:

 

 

 

Versicherten Nummer:

 

 

 

Achtung:

 

falls Sie im Verlauf des gewünschten Zeitraumes Ihre Krankenkasse gewechselt haben, bitten wir Sie, die folgenden 2 Felder zusätzlich auszufüllen:

 

 

neue Krankenkassen Nummer:

 

 

 

neue Versicherten Nummer:

 

 

 

 

Jahr, für die die Bescheinigung ausgestellt werden soll:

 

 

Jahr

 

 

 

 

Bitte schicken Sie den Beleg per:

 

 

e-mail

 

oder

 

 

Post

 

 

 

e-mail Adresse

 

falls per e-Mail

 

 

Strasse

 

falls per Post

 

 

Ort

 

falls per Post

 

 

Post Leitzahl

 

falls per Post

 

 

 

 

 

 

Bitte nehmen Sie mit mir Kontakt auf!

 

 

 

Falls Sie möchten, daß wir mit Ihnen Kontakt aufnehmen, füllen Sie mindestens eins der folgenden Felder aus!
Ich bin erreichbar unter:

 

 

Telefon:

 

 

 

Fax:

 

 

 

SMS:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wichtiger Hinweis:

 

 

Alle Angebote und Dienstleistungen halten sich strikt an die datenschutzrechtlichen Bestimmungen in der Bundesrepublik Deutschland.

 

 

 

 

 

 

 

   

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